EXTUBATION

Extubation = phase critique

• Redouter échec d’extubation
• Complications respiratoires après extubation ==> intubation
• Réintubation 1 heure après extubation (dans >50% des échecs)
• Surmortalité et surmorbidité

Critères conventionnels d’extubation

• Critères respiratoires :
  • Respiration spontanée régulière sans tirage
  • Volume courant > 5 - 8 ml / kg
  • Ventilation minute < 10 l / min
  • Fréquence respiratoire 12 à 25 c / min
  • Pression inspiratoire négative < - 20 cm H²O
• Décurarisation complète ( T4 / T1 > 0.9)
• Oxymétrie et gaz du sang :
  • SpO² > 95 % avec FiO²<50% et Pep < 5cm H²O
  • PaO² > 60 mm Hg
  • PaCO² < 50 mm Hg
• Niveau de conscience correct
• Réflexe de déglutition récupéré
• Critères cardio-vasculaires:
  • PA et FC + 20% valeur initiale. Pas de vasopresseur ou inotrope
• Critères généraux :
  • Température centrale > 36°
  • Analgésie correcte
  • Absence de complication chirurgicale

Complications de l ’extubation:

• Laryngospasme:
  • obstruction de la glotte sous l ’action des muscles laryngés intrinsèques = réflexe protecteur.
  • spasme laryngé à la suite de l ’irritation des cordes vocales par : saignement, sécrétions ou retrait de la sonde
• Oedème pharyngo-laryngé :
  • palais mou, luette, langue ou cordes vocales.
• Paralysie ou dysfonction des cordes vocales :
  • si bilatérale è obstruction totale des voies aériennes 
    • due à une atteinte des nerfs récurrents
    • traumatisme chirurgical (thyroïde)
  • compression par le ballonnet de la sonde

Facteurs prédictifs     d ’une  extubation à risque :

• Plusieurs tentatives pour intubation difficile
• Traumatismes liés à l’intubation
• Gros diamètre de sonde (Carlens) , surgonflage du ballonnet ou mauvaise position de la sonde
• Chirurgie longue ( > 4 heures) et Urgences
• Chirurgie cervico maxillo faciale
• Remplissage important
• Position déclive prolongée
• Radiothérapie et curages cervicaux

Test de fuite

Objectif: dépister l’œdème de la région glottique

•  aspiration trachéobronchique et buccale
•  dégonfler le ballonnet de la sonde
•  boucher l’extrémité distale de la sonde
•  demander au patient de respirer

Résultats:

•  test très sensible :
•  test peu spécifique : extubation possible avec test de fuite impossible

Stratégie d’extubation en deux temps: si fuite d’air autour de la sonde limitée ou impossible :

•  laryngoscopie d ’évaluation
•  utilisation d ’un guide échangeur

•  introduction dans la sonde d’intubation ballonnet gonflé d’un guide plastique semi rigide de longueur suffisante

Matériels disponibles :

•  guides pleins permettant seulement une réintubation
•  guides échangeurs creux (GEC Cook) permettant en plus l ’oxygénation à travers leur lumière.

•  2 types de raccord
• type mâle de 15 mm standard
•  type luer lock.

Technique d ’utilisation :

• Test de butée : extrémité distale du guide au niveau de la carène ou d’une bronche distale " évite le retrait du guide lors de l’extubation
•  Aspiration pharyngée, ballonnet de la sonde dégonflé puis ablation de la sonde
•  Oxygénation par débit continu : 3 à 6 L/mn ou jet ventilation
•  Surveillance
•  profondeur d ’insertion du guide : distance de l ’extrémité distale du guide aux arcades dentaires = 19 cm pour les femmes et 21cm pour les hommes
•  capno ==> vérification de la bonne position
•   oxymétrie
•  Amélioration de la tolérance

                                    lidocaïne IV 1mg/Kg
                                    lidocaïne visqueuse sur l ’extrémité du guide

•  Peut être laissé en place plusieurs heures.
•  Complications : pneumothorax

Stratégie d ’extubation à risque

• Patient réveillé
• Aspiration anticipée buccale et endo bronchique
• Contrôle et suppression des effets résiduels de la curarisation
• Laryngoscopie directe ou fibroscopie d’évaluation
• Oxygénation à FiO² = 100% pendant  3 minutes
• Ventilation spontanée adéquate
• Décubitus dorsal ou proclive
• Dégonflage lent du ballonnet avec une seringue
• Test de fuite
• Considérer la mise en place d’un G E C  et/ou opérateur chirurgical
• Extuber en fin d’inspiration

En cas d ’échec d’extubation :

Un guide échangeur creux est en place :

• Oxygénation continue ou par jet ventilation
•  risque de baro traumatisme:
• pression d ’insufflation entre 0,1 et 3 bars
• temps expiratoire 1 à 2 fois supérieur au temps inspiratoire
• maintenir la liberté de la filière pharyngo-laryngée par une canule oro ou naso-pharyngée ou une luxation mandibulaire
•  test de fuite sur le guide échangeur
•  obstruction autour du guide : contre indication de la Jet ventilation
•  Réintubation sur le guide
• taux de succès = 90%
• facilité par laryngoscopie directe

En l ’absence de guide échangeur creux :
             Ventilation au masque souvent difficile et inefficace

•  Tentative de laryngoscopie pour connaître le type de complication : laryngospasme, œdème laryngé
•  Ponction transtrachéale et jet manuelle
•  Réintubation quand oxygénation assurée, exemple fibroscopie
•  ML peu indiqué en raison des causes d ’obstruction des voies aériennes
•  Trachéotomie

Echec d’extubation chez l’enfant
Moyens médicamenteux :

• Adrénaline nébulisée efficace
• aérosols d’adrénaline : 1mg dans 5 ml de SSI < 5 kg

                                                 2mg > 5 kg

• Corticothérapie plus discutée
• méthylprednisolone : 1mg/Kg
• dexaméthasone : 0,2 mg/kg

Algorithme d’extubation à haut risque,   GEC en place ( SFAR 2006)

Extubation présumée à haut risque, Oxygénation avec GEC en place            ( SFAR 2006)

Conclusion

• Echec d’extubation non prévu = situation à risque maximum

• Complication hémodynamiques et respiratoires graves
• Mise en jeu du pronostic vital
• Application des algorithmes de maintien des voies aériennes pour intubation difficile
• Priorité absolue = maintien de l’oxygénation

ponction trachéale ou trachéotomie si échec de ventilation au masque, d’intubation ou de mise en place d’un ML

• 0,09% en Anesthésie et 6 à 25% en Réanimation

• Evaluation des situations à risque d’extubation difficile ++++++